MUDr. Ján Varga, PhD., MSc.
Pojem rizikové tehotenstvo (ťarchavosť) je najmä v súčasnej dobe často používaným termínom. Pritom, vo väčšine prípadov je priebeh tehotenstva normálny a nie je sprevádzaný žiadnym ochorením. Zvýšená frekvenčnost tohto termínu je podmienená najmä odkladaním tehotenstva do vyššieho veku, čo skutočne zvyšuje riziko komplikácii v tehotenstve. Navyše, otehotnenie vo vyššom veku je obťažnejšie a tak nakoniec po úspešnom oplodnení ma aj samotná tehotná prirodzene väčšiu obavu zo samotnej gravidity. Čo sa veku týka, každé tehotenstvo vo veku nad 35 rokov sa považuje z rôznych ohľadov za rizikové.
Úvodne štádia tehotenstva sú konfrontovane s rizikom potratu. Zjednodušene možno povedať, že každým dňom tehotenstva klesá riziko potratu, to však nikdy nedosiahne nulovú hodnotu. Už objavenie sa akcie srdca u plodu na ultrazvukovom vyšetrení znamená výrazne zníženie rizika potratu. Riziko potratu je vyššie u pacientok, u ktorých sú prítomne rôzne predispozície. Medzi tie patri prítomnosť rôznych ochorení matky. Každé sprievodné ochorenie matky, navyše tie, ktoré nie sú adekvátne liečené či kompenzované predstavujú rizikový faktor pre potrat v rannom štádiu tehotenstva. Preto o týchto ochoreniach je potrebné vedieť vopred a vhodne ich liečiť ešte pred samotným ochorením. Pravé vhodná a adekvátna liečba sprievodných ochorení je dôležitou informáciou pre ošetrujúceho gynekológa a častokrát je kompenzácia sprievodných ochorení nevyhnutným predpokladom pre úspešne dosiahnutie gravidity. Mimoriadne rizikové sú aj pacientky s opakovaným potrácaním (tzv. habituálne potrácanie). Rozlišujeme viaceré klinické štádia potratu, ktoré sú sprevádzane rozdielnou symptomatológiou pacientky. Pri hroziacom potrate býva často prítomne mierne špinenie, či slabé krvácanie, v podbruší pacientka pozoruje mierne kŕčovite bolesti. Toto štádium je pri vhodnej liečbe a režimových opatreniach zvrátiteľné, je však potrebné pri objavení sa týchto obťaží vyhľadať gynekológa. Pri prebiehajúcom potrate je prítomné zväčša výrazné krvácanie z rodidiel, ako aj kŕčovité bolesti v podbruší. V tomto štádiu potrat nie je možne odvrátiť, je však potrebné ihneď vyhľadať gynekologické pracovisko k riešeniu situácie, nakoľko hrozí masívna strata krvi. Pri ultrazvukovom vyšetrení často nachádzame v dutine maternice už len zvyšky po potrate, ktoré ak nie sú odstránene môžu byt infikované baktériami a viesť tak k infekcii, ktorú je potreba riešiť už aj antibiotikami. Forma potratu, pri ktorom nie sú prítomné žiadne sprievodné príznaky sa nazýva zamĺknutý potrat (tzv. missed abortion). Spočiatku pacientka nemá žiadne príznaky, neskôr sa môže dostaviť špinenie, či nevoľnosť a nechutenstvo. Aj v tomto prípade je treba neživé embryo a ostatné produkty koncepcie z maternice odstrániť.
Medzi ďalšiu situáciu v tehotenstve, ktorá vedie k označeniu tzv. rizikovej gravidity patri prítomnosť vrodených vývojových chyb plodu. Informácia o poškodení plodu je mimoriadne dôležitá najmä v priebehu druhého trimestra a to predovšetkým do ukončenia 24 týždňa gravidity. Zistenie, že sa u plodu vyskytuje poškodenie je dôležité v ktorejkoľvek fáze tehotenstva, nakoľko umožňuje včas sa pripraviť na popôrodnú adaptáciu, resp. vyšetrenia, či liečbu, ktoré si plod bude vyžadovať. Do konca 24 týždňa je táto informácia dôležitá najmä pre pacientku, ktorá sa rozhodne ukončiť graviditu pri potvrdenom poškodení plodu. Možnosti, ako poškodenie plodu zistiť sú viaceré. Na kačiatku druhého trimestra robíme odber krvi na rôzne markery signalizujúce poškodenie plodu. Podobné vyšetrenie robíme aj v 16 týždni tehotenstva. Podrobné ultrazvukové vyšetrenia sa vykonávajú v 12 a 20 týždni tehotenstva. Ak sú výsledky týchto vyšetrení podozrivé vtedy je pacientke doporučená amniocenteza, teda odber plodovej vody, s ktorým nemusí súhlasiť, nakoľko tento výkon je spojený aj s rizikom potratu, a to približne 0.5%. V súčasnej dobe existujú aj neinvazívne vyšetrenia, ktoré takmer s istotou zistia poškodenie plodu. Ide o jednoduchý odber krvi (tzv. NIPT), nevýhodou tohto vyšetrenia je jeho finančná náročnosť. Nakoľko primárne rizikové sú najmä staršie pacientky, preto tieto cielené vyšetrenia – amniocenteza, NIPT doporučujeme pacientkam starším ako 35 rokov.
Cukrovka (diabetes mellitus) je ochorenie so stúpajúcim výskytom v populácii. Základným predpokladom predchádzania dôsledkov ochorenia je jeho adekvátna liečba a teda kompenzácia diabetu. Pacientky, ktoré trpia cukrovkou už pred tehotenstvom je treba v priebehu gravidity sledovať vo zvýšenej miere v spolupráci s diabetológom. Základným dôsledkom na plod takejto rodičky je tzv. makrozómia plodu (veľký plod). Tento fakt zvyšuje frekvenciu operačných pôrodov, kde pri rodičke s diabetom hovoríme o veľkom plode v situácii, ak plod dosahuje hmotnosť nad 4kg, kedy sa primárne rozhodujeme pre cisársky rez. Okrem tzv. preexistujúceho diabetu (cukrovka prítomna už pred tehotenstvom) poznáme aj tehotenskú cukrovku (gestačný diabetes). V tomto prípade sa cukrovka objaví v tehotenstve u pred tým zdravej pacientky. Dopad ochorenia je podobný ako v prípade preexistujúceho diabetu. Nakoľko táto cukrovka nemusí mať dlho žiadne príznaky realizujeme u každej pacientky vyšetrenie, cieľom ktorého je odhaliť gestačný diabetes. Toto vyšetrenie robíme u pacientky v 24 týždni gravidity. Základom kompenzácie diabetu u tehotnej pacientky je jeho adekvátna liečba, ktorú si pacientka overuje kontrolami hladiny cukru v krvi. Dôležitou úlohou gynekológa sú pravidelné ultrazvukové vyšetrenia zamerané na tzv. biometrické vyšetrenia, to znamená stanovenie hmotnosti plodu. U týchto pacientok je snaha o pôrod tesne pred termínom a o vyhnutie sa zbytočnému prenášaniu.
Medzi vyšetrenia, ktoré by mala absolvovať pacientka pri každej návšteve gynekológa patrí meranie tlaku krvi a vyšetrenie moču. O zvýšenom tlaku krvi hovoríme ak namerané hodnoty presahujú tlak 140/90. Pacientky s hypertenziou sú rizikové najmä z ohľadu predčasného odlučovania placenty, čo môže byť spojené s masívnym krvácaním ohrozujúcim život plodu a matky. Tieto pacientky je potreba adekvátne liečiť a tlak krvi pravidelne kontrolovať. Pri vyšetrení moču nás zaujíma najmä množstvo proteínov (proteinúria). Pričom hypertenzia a proteinúria sa často vyskytujú súčasne. Zvýšené hladiny proteínov nad normu vedúk opuchom, najmä nôh, neskôr pri zvyšujúcom sa odpade bielkovín v moči môže dôjsť k aj k opuchu pľúc ci mozgu, čo ohrozuje ženu na živote. Cielená liečba neexistuje, snaha je o adekvátnu liečbu zvýšeného tlaku krvi a pri zvyšujúcom sa odpade bielkovín tehotenstvo ukončujeme.
Ďalším pomerne častým faktorom, ktorý rozhoduje o definícii rizikovej gravidity je uloženie placenty. Za rizikovú graviditu v tomto ohľade označujeme uloženie placenty tak, že je placenta v kontakte s kŕčkom maternice . Placenta môže vnútorný kŕčok dosahovať, čiastočne, alebo úplne ho prekrývať. V týchto prípadoch je zvýšené riziko krvácania počas tehotenstva, ako aj pri pôrode, kde sa volí v drvivej väčšine cisársky rez. Úlohou gynekológa je presne stanoviť uloženie placenty. Pri gynekologickom vyšetrení postupovať opatrne a vyhnúť sa zbytočným palpačným vyšetreniam. Pacientka sa počas tehotenstva vyhýba pohlavnému styku a aktivitám, ktoré by mohli viesť k narušeniu kontaktu placenty a tkaniva kŕčka maternice (cvičenie, cestovanie po nerovných cestách a pod.).
Za rizikovú graviditu označujeme aj viacplodovú graviditu, teda ak je v maternici súčasne dva a viac plodov. Najrizikovejšie sú tehotenstva vtedy, ak majú oba plody spoločnú placentu aj plodový obal. V týchto prípadoch je riziko komplikácii najvyššie. Už v druhom trimestri hrozí tzv. syndróm fetofetálnej transfúzie. Presun krvi od jedného plodu k druhému môže v konečnom dôsledku viesť až k smrti oboch plodov. Úlohou gynekológa je tento stav prostredníctvom ultrazvukových vyšetrení rozpoznať. Liečba je pomerne náročná a vykonáva sa len v špecializovaných centrách. Najväčším problémom viacplotovej gravidity je, že častokrát dochádza k pôrodu predčasných novorodencov. Zvýšený tlak na kŕčok maternice vedie k jeho skorému skracovaniu a otváraniu, kde čím viac je plodov v maternici, tým je riziko predčasného pôrodu vyššie. Úlohou gynekológa je monitorovať stav vaginálneho nálezu, pacientke doporučujeme kľudový režim, najmä v druhej polovici tehotenstva. V prípade potreby pacientku hospitalizujeme.
Predčasná kontrakčná činnosť je jedným z najčastejších rizikových elementov vyskytujúcim sa v gravidite vôbec. Kontrakcie objavujúce sa pred 37 týždňom tehotenstva môžu viest k pôrodu nezrelého plodu. Čím je plod viac nezrelý, tým sťaženejšia je popôrodná adaptácia a o to je vyššie riziko následkov pre plod. Dôležité je preto tieto kontrakcie včas identifikovať a adekvátne ich riešiť. Už od polovice tehotenstva môže tehotná pociťovať občas tuhnutie v podbruší, najmä večer. Tieto tzv. prípravne kontrakcie, ktoré sú slabej intenzity, nepravidelné a netrvajú dlho nepredstavujú rizikový faktor predčasného pôrodu. Naopak kontrakcie, ktoré sa vyskytujú v pravidelných intervaloch, neustávajú po dlhšiu dobu a navyše majú stúpajúcu intenzitu môžu viesť k rozbehnutej pôrodnej činnosti a pôrodu plodu. Pacientka by mala neodkladne vyhľadať gynekológa, ktorý podľa výsledkov vyšetrení odporučí pacientke kľudový režim doma a eventuálne liečbu tabletami, alebo pacientku odošle na hospitalizáciu, kde absolvuje liečbu k zástave kontrakčnej činnosti. Takúto graviditu následne definujeme ako rizikovú, pacientke doporučujeme kľudový režim, neodporúča sa pohlavný styk a je potrebné pravidelne sledovať zmeny nálezu na pôrodných cestách.
Každá fyziologická gravidita, ktorá pokračuje aj týždeň po termíne pôrodu, teda po 41 týždni je riziková. Je v tomto ohľade dôležité presne určenie termínu pôrodu. Ten možno určiť rôznymi spôsobmi. Najčastejšie používanou metódou je určenie termínu pôrodu podľa poslednej menštruácie. Najpresnejšie je stanovenie termínu pôrodu podľa ultrazvukového vyšetrenia na konci prvého trimestra, kde presnosť varíruje v rozmedzí 3-5 dní. Prepočítavanie termínu pôrodu podľa ultrazvukového vyšetrenia v neskorších štádiach gravidity je nesprávne. Pacientka prvý týždeň po termíne pôrodu je vyšetrovaná každé dva dni, týždeň po termíne je treba pacientku hospitalizovať. Medzi rizika, ktoré plynu z prenášania patrí veľký plod, zvýšene percento a rozsah pôrodných poranení, ako aj zvýšené riziko operačného pôrodu.
Možno by vás zaujímalo: