MUDr. Ján Varga, PhD., MSc.
Zavedenie skríningových programov do medicíny zaznamenalo výrazné zníženie výskytu skrínovaných ochorení. Vo svojej podstate skíriningové vyšetrenie znamená vyhľadávanie rizikových pacientov aplikáciou diagnostických metód vo vybranej skupine pacientov, spĺňajúcich určité kritéria, kde benefit z vyšetrenia prevyšuje náklady a riziká s nimi spojené.
Tehotenstvo predstavuje fyziologický stav, v priebehu ktorého dochádza k zmenám v tele matky, vývoju a pôrodu plodu. Jednotlivé skríningové vyšetrenia v priebehu tehotenstva predstavujú jeho dôležitú súčasť, so snahou selektovať rizikové matky, z ohľadu ich patológie, ako aj patológie spojenej s plodom. Normálna dĺžka tehotenstva predstavuje 280 dní +/- 14 dní, t.j. 266 – 294 dní (40 týždňov +/- 2 týždne).
Skríning vrodených vývojových chýb plodu (VVCH)
O embryogenéze hovoríme do 10 gestačného týždňa tehotenstva, v ďalšom období je proces vývoja plodu označovaný fetogenéza. Vývoj samotných orgánov plodu (organogenéza) prebieha približne do 16 týždňa gravidity. Cieľom skríningu je odhaliť VVCH plodu najneskôr do 21-22 týždňa a ponúknuť tak pacientke možnosť terminácie gravidity do konca 24 týždňa tehotenstva.
Na výpočet rizika VVCH plodu sa používajú rôzne parametre a vyšetrenia. Tieto výsledky neslúžia ako samotný indikátor VVCH, avšak ich kombináciou kalkulujeme riziko ich pravdepodobnosti. Jedným z bazálnych parametrov je vek matky. Downov syndróm (DS), ako najčastejšia VVCH plodu sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku matky. So stúpajúcim vekom matky sa však jeho riziko zvyšuje. Kým vo veku 20 rokov je to riziko 1:1530, tak vo veku 40 rokov je riziko postihnutia plodu DS 1:100. Ak by sme len na základe veku matky, ako samotného určujúceho faktora potvrdzovali trizómiu chromozómu 21, našli by sme zhruba 30% všetkých postihnutých plodov. Dôležitým údajom sú tiež anamnestické údaje. Výskyt VVCH v rodine, či predchádzajúcom tehotenstve, prítomnosť cukrovky u matky, fajčenie, umelé oplodnenie sú faktory, ktoré potencionálne negatívne vplývajú na vývoj plodu. Pri pozitivite najmä rodinnej anamnézy je dôležitá konzultácia tehotnej s genetikom k stanoveniu rizika VVCH. Pri vývoji plodu a placenty dochádza ich štruktúrami k produkcii viacerých látok, ktorých stanovenie v materskej krvi využívame pri skríningu VVCH plodu. V prvom trimestri sú to PAPP-A (s tehotenstvom asociovaný plazmatický proteín A) a fβhCG (voľná podjednotka β ľudského chóriového gonadotropínu). Plazmatická koncentrácia proteínu PAPP-A sa v materskom sére v priebehu tehotenstva zvyšuje a maximálne hodnoty dosahuje na konci gravidity. Avšak u plodov s DS je jeho hladina výrazne znížená v I trimestri a až do 14 týždňa gravidity, vtedy sa hodnoty vyrovnajú a sú podobné ako u tehotných so zdravým plodom. Čo sa týka fβhCG sú jeho hodnoty výrazne vyššie v I trimestri u plodov s DS. Naopak ich zníženie pozorujeme u matiek s plodom postihnutým Edwardsovým syndrómom (trizómia 18 chromozómu). Odber krvi k stanoveniu hladín týchto proteínov absolvuje tehotná v 11-12 týždni tehotenstva, teda na rozhraní I. a II. trimestra.
Ďalším krokom k diagnostike VVCH plodu je ultrazvukové (USG) vyšetrenie. Optimálne načasovanie USG vyšetrenia v tomto období je 11+3 až 13+6 gestačný týždeň, kedy dĺžka plodu (CRL = temeno-kostrčová vzdialenosť) predstavuje 45-84mm. V rámci tohto USG vyšetrenia vyšetrujeme rôzne markery, u ktorých bola potvrdená významná spojitosť s VVCH plodu.
Každý plod má v šijovej oblasti vzadu nahromadenú tekutinu, pričom meranie hrúbky tejto tekutiny je významným údajom skríningu najmä DS (NT = šijové prejasnenie, nuchal translucency). U týchto plodov pozorujeme zvýšenú hrúbku šijového prejasnenia v porovnaní so zdravými plodmi, pričom hranicu predstavuje hodnota 3-3.5mm. Zvýšená hodnota NT sa vyskytuje približne u 70-75% plodov s DS. Dôležité je načasovanie USG vyšetrenia v uvedenom gestačnom intervale, nakoľko NT nie je vidieť pred 11 týždňom a po 14 týždni vymizne. S ďalších markerov sledujeme prítomnosť nosovej kosti (NB = nasal bone). Ani v tomto prípade nejde o marker so 100% presnosťou. Až 3% zdravých plodov nemusí mať nosovú kosť prítomnú. Jej absencia je výrazná pri VVCH plodu, pričom najvýraznejšie u plodu s DS, kde až 60-73% týchto plodov nosovú kosť nemá (približne 55% plodov s Edwardsovým a 32-45% plodov s Patauovým syndrómom). K ďalším markerom vyšetrovaným pomocou USG v I trimestri patrí: trikuspidálna regurgitácia (TR), intrakraniálna trasnlucencia, prietok v ductus venosus a fronto-maxilárny uhol. Prítomnosť TR neznamená zákonite VVCH plodu. Jej potvrdenie upravuje riziko pre Downov syndróm, resp. signalizuje prítomnosť srdcovej chyby plodu. Význam TR v úprave rizika Downovho syndrómu je nasledovný. Riziko kalkulované softvérom pomocou veku tehotnej, hladín PAPP-A, fβhCG, NT 1:50 a vyššie sa pri normálnom náleze na trikuspidálnej chlopni nemení. Ak je riziko 1:50 – 1:1000 a TR nie je prítomná, celkové riziko sa zredukuje. Ak je prítomná TR riziko je stále zvýšené. Absencia mozgovej štruktúry, intrakraniálnej translucencie je prítomná pri otvorených defektoch neurálnej trubice v dôsledku poklesu subarachnoideálneho tlaku a kaudálnemu posunu mozgu. V I trimestri možno pomocou Doppler USG vyšetrenia hodnotiť aj prietok krvi v ductus venosus, teda spojkou medzi umbilikálnou žilou a dolnou dutou žilou plodu. Abnormálny prietok krvi touto spojkou pozorujeme zhruba u 5% zdravých plodov, ale až do 90% plodov s genetickým poškodením (Downov či Edwardsov syndróm) vykazuje zvýšený odpor krvi v tejto krátkej spojke, ale aj štrukturálne chyby srdca a srdcové zlyhávanie. Fronto-maxilárny uhol je abnormálny u plodov s trizómiou 21, u ktorých je typický obraz plochej tváre.
V 14 – 16 týždni odberáme znova krv na stanovenie ďalších markerov – AFP, thCG a uE3 (alfafetoproteín, celkový ľudský chóriový gonadotropín a nekonjugovaný estriol). Výkyvy ich hodnôt sú často prítomné pri genetických syndrómoch. AFP v priebehu gravidity stúpa až do 35 týždňa. Zvýšené AFP v tomto období signalizuje možný patologický stav plodu, znížené hladiny sú prítomné u plodov s DS. Zvýšená hladina thCG je pozorovaná u trizómie 21, znížená u trizómie 18. Hladina uE3 odráža metabolickú aktivitu fetoplacentárnej jednotky. Softvérový prepočet rizika VVCH rátajúc hodnoty biochemických markerov v I trimestri, II trimestri a USG vyšetrenia v I trimestri stanovuje tzv. integrovaný test. O pozitivite rizika hovoríme pri hodnote 1:300 a vyššej. Pred koncom II trimestra robíme ďalšie vyšetrenie, ktoré upravuje riziko VVCH stanovené integrovaným testom. Podrobné USG vyšetrenie umožňuje odhaliť vrodené abnormity jednotlivých orgánov. Kalkuláciou rizika na základe uvedených vyšetrení sa u pacientky rozhodujeme o invazívnom diagnostickom výkone – amniocentéze, ktorá definitívne potvrdí či vyvráti VVCH. Amniocentéza, s rizikom potratu 1:100 je tak vykonávaná len u rizikových pacientok a nepatrí tak do súboru skríningových vyšetrení tehotnej.
Skríning GDM
Ďalším ochorením, ktoré je v priebehu tehotenstva aktívne vyhľadávané je gestačný diabetes mellitus (tehotenská cukrovka). Ide o cukrovku, ktorá sa manifestuje v priebehu gravidity, následne po pôrode buď vymizne, alebo pretrváva a vyžaduje tak preklasifikovanie. Vyhľadávanie rizikových pacientok začíname už v priebehu I trimestra. U pacientok stanovujeme hodnotu glykémie po odbere venóznej krvi na lačno. Hodnota na lačno ≥7mmol/l svedčí pre diabetes mellitus v tehotenstve. Hodnoty v rozmedzí 5.1-6.9mmol/l hovoria o prítomnosti gestačného diabetu. Vždy sú potrebné 2 pozitívne nálezy. Druhý skríning prebieha v 24-28 týždni gravidity. U pacientky po 8 hodinovom hladovaní stanovujeme hladinu glykémie, ktorá by mala byť ˂5.1mmol/l a následne realizujeme oGTT (orálny glukózový tolerančný test). Pacientke po požití 75g glukózy stanovujeme glykémiu po 1 hodine (norma ˂10mmol/l) a po 2 hodinách (norma ˂8.5mmol/l). V prípade pozitivity aspoň jednej hodnoty klasifikujeme gestačný diabetes mellitus.
GBS skríning
Predstavuje skríning na prítomnosť streptokokov skupiny B (Streptococcus agalactiae). Ide o skupinu baktérii s primárnym rezervoárom v gastrointestinálnom trakte, sekundárne kolonizujúce urogenitálny trakt. Peripartálna infekcia plodu môže prebiehať ako perakútna pneumónia či sepsa. V neskoršom období je to meningitída a osteomyelitída u plodu. Skríning vykonávame odobratím výteru z pošvy na kultiváciu v 35-38 týždni tehotenstva. Negatívny nález nevyžaduje liečbu. Ak výsledok nie je k dispozícii aplikujeme počas I doby pôrodnej antibiotickú profylaxiu v prípade prítomných rizikových faktorov (pôrod pred 37 týždňom, odtok plodovej vody viac ako 12 hodín, teplota matky 38°C a viac, pozitívna kultivácia moču v priebehu gravidity). Ak je skríning pozitívny pacientku počas gravidity vzhľadom k vysokému riziku rekolonizácie nepreliečujeme, avšak pri nástupe kontrakčnej činnosti podávame antibiotiká.
Aktívne vyhľadávanie rizikových pacientok, skríning, umožňuje včasnú selekciu týchto tehotných a predchádzaniu tak následkov z jednotlivých patologických situácii. Počas tehotenstva sa z pohľadu skríningu u plodu venuje najväčšia pozornosť vrodeným vývojovým chybám. Jednotlivé krajiny a pracoviská majú adaptované rôzne podoby skríningu v tomto smere, uvedená schéma je však najefektívnejšia a najpoužívanejšia. Čo sa týka patológie u tehotných vyhľadávame pacientky s rizikom gestačného diabetu a GBS kolonizáciou v pošve.