Literatúra

TEHOTENSKÁ DEPRESIA (kliknite sem)

—
zdroj: pluska.sk

MUDr. Ján Varga, PhD., MSc.

Zavedenie skríningových programov do medicíny zaznamenalo výrazné zníženie výskytu skrínovaných ochorení. Vo svojej podstate skíriningové vyšetrenie znamená vyhľadávanie rizikových pacientov aplikáciou diagnostických metód vo vybranej skupine pacientov, spĺňajúcich určité kritéria, kde benefit z vyšetrenia prevyšuje náklady a riziká s nimi spojené.

Tehotenstvo predstavuje fyziologický stav, v priebehu ktorého dochádza k zmenám v tele matky, vývoju a pôrodu plodu. Jednotlivé skríningové vyšetrenia v priebehu tehotenstva predstavujú jeho dôležitú súčasť, so snahou selektovať rizikové matky, z ohľadu ich patológie, ako aj patológie spojenej s plodom. Normálna dĺžka tehotenstva predstavuje 280 dní +/- 14 dní, t.j. 266 – 294 dní (40 týždňov +/- 2 týždne).

Skríning vrodených vývojových chýb plodu (VVCH)

O embryogenéze hovoríme do 10 gestačného týždňa tehotenstva, v ďalšom období je proces vývoja plodu označovaný fetogenéza. Vývoj samotných orgánov plodu (organogenéza) prebieha približne do 16 týždňa gravidity. Cieľom skríningu je odhaliť VVCH plodu najneskôr do 21-22 týždňa a ponúknuť tak pacientke možnosť terminácie gravidity do konca 24 týždňa tehotenstva.

Na výpočet rizika VVCH plodu sa používajú rôzne parametre a vyšetrenia. Tieto výsledky neslúžia ako samotný indikátor VVCH, avšak ich kombináciou kalkulujeme riziko ich pravdepodobnosti. Jedným z bazálnych parametrov je vek matky. Downov syndróm (DS), ako najčastejšia VVCH plodu sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku matky. So stúpajúcim vekom matky sa však jeho riziko zvyšuje. Kým vo veku 20 rokov je to riziko 1:1530, tak vo veku 40 rokov je riziko postihnutia plodu DS 1:100. Ak by sme len na základe veku matky, ako samotného určujúceho faktora potvrdzovali trizómiu chromozómu 21, našli by sme zhruba 30% všetkých postihnutých plodov. Dôležitým údajom sú tiež anamnestické údaje. Výskyt VVCH v rodine, či predchádzajúcom tehotenstve, prítomnosť cukrovky u matky, fajčenie, umelé oplodnenie sú faktory, ktoré potencionálne negatívne vplývajú na vývoj plodu. Pri pozitivite najmä rodinnej anamnézy je dôležitá konzultácia tehotnej s genetikom k stanoveniu rizika VVCH. Pri vývoji plodu a placenty dochádza ich štruktúrami k produkcii viacerých látok, ktorých stanovenie v materskej krvi využívame pri skríningu VVCH plodu. V prvom trimestri sú to PAPP-A (s tehotenstvom asociovaný plazmatický proteín A) a fβhCG (voľná podjednotka β ľudského chóriového gonadotropínu). Plazmatická koncentrácia proteínu PAPP-A sa v materskom sére v priebehu tehotenstva zvyšuje a maximálne hodnoty dosahuje na konci gravidity. Avšak u plodov s DS je jeho hladina výrazne znížená v I trimestri a až do 14 týždňa gravidity, vtedy sa hodnoty vyrovnajú a sú podobné ako u tehotných so zdravým plodom. Čo sa týka fβhCG sú jeho hodnoty výrazne vyššie v I trimestri u plodov s DS. Naopak ich zníženie pozorujeme u matiek s plodom postihnutým Edwardsovým syndrómom (trizómia 18 chromozómu). Odber krvi k stanoveniu hladín týchto proteínov absolvuje tehotná v 11-12 týždni tehotenstva, teda na rozhraní I. a II. trimestra.

Ďalším krokom k diagnostike VVCH plodu je ultrazvukové (USG) vyšetrenie. Optimálne načasovanie USG vyšetrenia v tomto období je 11+3 až 13+6 gestačný týždeň, kedy dĺžka plodu (CRL = temeno-kostrčová vzdialenosť) predstavuje 45-84mm. V rámci tohto USG vyšetrenia vyšetrujeme rôzne markery, u ktorých bola potvrdená významná spojitosť s VVCH plodu.

Každý plod má v šijovej oblasti vzadu nahromadenú tekutinu, pričom meranie hrúbky tejto tekutiny je významným údajom skríningu najmä DS (NT = šijové prejasnenie, nuchal translucency). U týchto plodov pozorujeme zvýšenú hrúbku šijového prejasnenia v porovnaní so zdravými plodmi, pričom hranicu predstavuje hodnota 3-3.5mm. Zvýšená hodnota NT sa vyskytuje približne u 70-75% plodov s DS. Dôležité je načasovanie USG vyšetrenia v uvedenom gestačnom intervale, nakoľko NT nie je vidieť pred 11 týždňom a po 14 týždni vymizne. S ďalších markerov sledujeme prítomnosť nosovej kosti (NB = nasal bone). Ani v tomto prípade nejde o marker so 100% presnosťou. Až 3% zdravých plodov nemusí mať nosovú kosť prítomnú. Jej absencia je výrazná pri VVCH plodu, pričom najvýraznejšie u plodu s DS, kde až 60-73% týchto plodov nosovú kosť nemá (približne 55% plodov s Edwardsovým a 32-45% plodov s Patauovým syndrómom). K ďalším markerom vyšetrovaným pomocou USG v I trimestri patrí: trikuspidálna regurgitácia (TR), intrakraniálna trasnlucencia, prietok v ductus venosus a fronto-maxilárny uhol. Prítomnosť TR neznamená zákonite VVCH plodu. Jej potvrdenie upravuje riziko pre Downov syndróm, resp. signalizuje prítomnosť srdcovej chyby plodu. Význam TR v úprave rizika Downovho syndrómu je nasledovný. Riziko kalkulované softvérom pomocou veku tehotnej, hladín PAPP-A, fβhCG, NT 1:50 a vyššie sa pri normálnom náleze na trikuspidálnej chlopni nemení. Ak je riziko 1:50 – 1:1000 a TR nie je prítomná, celkové riziko sa zredukuje. Ak je prítomná TR riziko je stále zvýšené.  Absencia mozgovej štruktúry, intrakraniálnej translucencie je prítomná pri otvorených defektoch neurálnej trubice v dôsledku poklesu subarachnoideálneho tlaku a kaudálnemu posunu mozgu. V I trimestri možno pomocou Doppler USG vyšetrenia hodnotiť aj prietok krvi v ductus venosus, teda spojkou medzi umbilikálnou žilou a dolnou dutou žilou plodu. Abnormálny prietok krvi touto spojkou pozorujeme zhruba u 5% zdravých plodov, ale až do 90% plodov s genetickým poškodením (Downov či Edwardsov syndróm) vykazuje zvýšený odpor krvi v tejto krátkej spojke, ale aj štrukturálne chyby srdca a srdcové zlyhávanie. Fronto-maxilárny uhol je abnormálny u plodov s trizómiou 21, u ktorých je typický obraz plochej tváre.

V 14 – 16 týždni odberáme znova krv na stanovenie ďalších markerov – AFP, thCG a  uE3 (alfafetoproteín, celkový ľudský chóriový gonadotropín a nekonjugovaný estriol).  Výkyvy ich hodnôt sú často prítomné pri genetických syndrómoch. AFP v priebehu gravidity stúpa až do 35 týždňa. Zvýšené AFP v tomto období signalizuje možný patologický stav plodu, znížené hladiny sú prítomné u plodov s DS. Zvýšená hladina thCG je pozorovaná u trizómie 21, znížená u trizómie 18. Hladina uE3 odráža metabolickú aktivitu fetoplacentárnej jednotky. Softvérový prepočet rizika VVCH rátajúc hodnoty biochemických markerov v I trimestri, II trimestri a USG vyšetrenia v I trimestri stanovuje tzv. integrovaný test. O pozitivite rizika hovoríme pri hodnote 1:300 a vyššej. Pred koncom II trimestra robíme ďalšie vyšetrenie, ktoré upravuje riziko VVCH stanovené integrovaným testom. Podrobné USG vyšetrenie umožňuje odhaliť vrodené abnormity jednotlivých orgánov. Kalkuláciou rizika na základe uvedených vyšetrení sa u pacientky rozhodujeme o invazívnom diagnostickom výkone – amniocentéze, ktorá definitívne potvrdí či vyvráti VVCH. Amniocentéza, s rizikom potratu 1:100 je tak vykonávaná len u rizikových pacientok a nepatrí tak do súboru skríningových vyšetrení tehotnej.

Skríning GDM

Ďalším ochorením, ktoré je v priebehu tehotenstva aktívne vyhľadávané je gestačný diabetes mellitus (tehotenská cukrovka). Ide o cukrovku, ktorá sa manifestuje v priebehu gravidity, následne po pôrode buď vymizne, alebo pretrváva a vyžaduje tak preklasifikovanie. Vyhľadávanie rizikových pacientok začíname už v priebehu I trimestra. U pacientok stanovujeme hodnotu glykémie po odbere venóznej krvi na lačno. Hodnota na lačno ≥7mmol/l svedčí pre diabetes mellitus v tehotenstve. Hodnoty v rozmedzí 5.1-6.9mmol/l hovoria o prítomnosti gestačného diabetu. Vždy sú potrebné 2 pozitívne nálezy. Druhý skríning prebieha v 24-28 týždni gravidity. U pacientky po 8 hodinovom hladovaní stanovujeme hladinu glykémie, ktorá by mala byť ˂5.1mmol/l a následne realizujeme oGTT (orálny glukózový tolerančný test). Pacientke po požití 75g glukózy stanovujeme glykémiu po 1 hodine (norma ˂10mmol/l) a po 2 hodinách (norma ˂8.5mmol/l). V prípade pozitivity aspoň jednej hodnoty klasifikujeme gestačný diabetes mellitus.

GBS skríning  

Predstavuje skríning na prítomnosť streptokokov skupiny B (Streptococcus agalactiae). Ide o skupinu baktérii s primárnym rezervoárom v gastrointestinálnom trakte, sekundárne kolonizujúce urogenitálny trakt. Peripartálna infekcia plodu môže prebiehať ako perakútna pneumónia či sepsa. V neskoršom období je to meningitída a osteomyelitída u plodu. Skríning vykonávame odobratím výteru z pošvy na kultiváciu v 35-38 týždni tehotenstva. Negatívny nález nevyžaduje liečbu. Ak výsledok nie je k dispozícii aplikujeme počas I doby pôrodnej antibiotickú profylaxiu v prípade prítomných rizikových faktorov (pôrod pred 37 týždňom, odtok plodovej vody viac ako 12 hodín, teplota matky 38°C a viac, pozitívna kultivácia moču v priebehu gravidity). Ak je skríning pozitívny pacientku počas gravidity vzhľadom k vysokému riziku rekolonizácie nepreliečujeme, avšak pri nástupe kontrakčnej činnosti podávame antibiotiká.

Aktívne vyhľadávanie rizikových pacientok, skríning, umožňuje včasnú selekciu týchto tehotných a predchádzaniu tak následkov z jednotlivých patologických situácii. Počas tehotenstva sa z pohľadu skríningu u plodu venuje najväčšia pozornosť vrodeným vývojovým chybám. Jednotlivé krajiny a pracoviská majú adaptované rôzne podoby skríningu v tomto smere, uvedená schéma je však najefektívnejšia a najpoužívanejšia. Čo sa týka patológie u tehotných vyhľadávame pacientky s rizikom gestačného diabetu a GBS kolonizáciou v pošve.

MUDr. Ján Varga, PhD., MSc.

Tehotenstvo predstavuje fyziologický, normálny stav, ktorý vo svojej podstate nemožno pokladať za žiadne „ochorenie“. Patologické, t.j. chorobné stavy pridružené k tehotenstvu je možné pri adekvátnej prenatálnej starostlivosti včas odhaliť a vhodne ich liečiť. Rovnako tak aj väčšinu patologických stavov súvisiacich s plodom možno pri dostatočnej prenatálnej starostlivosti odhaliť a ponúknuť tak pacientke rôzne možnosti riešenia týchto situácií.

Za normálnu dĺžku tehotenstva považujeme 280 dní +/- 14 dní, t.j. 266 – 294 dní (40 týždňov +/- 2 týždne). V prípade normálneho, nekomplikovaného tehotenstva za bezpečné obdobie pre narodenie plodu považujeme obdobie po 37 týždni, t.j. ukončených 259 dní gravidity.

I trimester

Prvotne prichádza pacientka do gynekologickej ambulancie k vyšetreniu zvyčajne pre absenciu menštruácie. Vzhľadom k možnej rýchlej diagnostike tehotenstva pomocou tehotenského testu väčšina pacientok príde aj s informáciou pozitivity tohto testu. Baby test je voľne dostupný v lekárni a funguje na princípe dôkazu tehotenského hormónu v moči pacientky. Samotná prítomnosť tohto hormónu v moči a pozitivita tehotenského testu ešte nepotvrdzuje normálne, vnútromaternicové tehotenstvo. To, že sa nejedná o mimomaternicové tehotenstvo tento test odlíšiť nevie. Prvou otázkou gynekológa v ambulancii tak bude prvý deň poslednej menštruácie (prvý deň posledného menštruačného krvácania). Na základe tohto dátumu určí „vek“ tehotenstva, ako aj odhadovaný dátum termínu pôrodu. Odlíšenie mimomaternicového a vnútromaternicového tehotenstva je možné stanovením hodnôt tehotenského hormónu v krvi ako aj ultrazvukovým vyšetrením.

Základ prvého vyšetrenia u gynekológa je v tomto prípade ultrazvukové vyšetrenie, ktoré sa vykonáva vaginálnou sondou. Záverom vyšetrenia je potvrdenie normálneho, vnútromaternicového tehotenstva, určenie počtu plodov, jeho veľkosť meraním temeno-kostrčovej vzdialenosti (CRL = crown-rump length) – čo stanoví vek plodu, ako aj potvrdenie vitality plodu – pumpujúci zhluk buniek, ako základ budúceho srdca plodu. Je treba mať na pamäti, že tieto nálezy je možno pozorovať v 6-7 týždni tehotenstva, kedy veľkosť plodu  (CRL) nie je väčšia ako 13mm a váha 0.5g. V prípade, ak je tehotenstvo v nižšom týždni, a nie je možné spoľahlivo určiť jednotlivé závery objedná gynekológ pacientku k opätovnému vyšetreniu po prepočte veku plodu tak, aby jednotlivé nálezy bolo možné pri ďalšom vyšetrení pozorovať.

Druhé vyšetrenie nasleduje po 10 týždni tehotenstva. Pacientke odoberáme krv na základné vyšetrenie krvného obrazu, vnútorného prostredia, krvnej skupiny  a Rh faktor, sérologické vyšetrenia (HIV, Syfilis, hepatitída B a C, toxoplazmóza, rubeola, CMV), titer anti-erytrocytových protilátok, ako aj na vyšetrenie štítnej žľazy (TSH, anti-TPO). Každú pacientku vyšetrujeme v zrkadlách a u rizikových pacientok realizujeme onkocytologické vyšetrenie. Na rozhraní prvého a druhého trimestra odoberáme pacientke krv k stanoveniu hladiny PAPP-A a fβHCG (PAPP-A – Pregnancy Associated Plasma Protein-A, fβHCG – voľná podjednotka ľudského choriového gonadotropínu). Taktiež realizujeme špecifické ultrazvukové vyšetrenie (dĺžka plodu – CRL je v tomto období 45-84mm). Krvné výsledky, ultrazvukové merania a anamnestické údaje matky po prerátaní programom stanovia individuálne riziko postihnutia plodu Downovým syndrómom a inými chromozómovými aberáciami (tzv. kombinovaný test).

II trimester

S každým dňom tehotenstva riziko spontánneho potratu klesá. S ukončeným I trimestrom ustupuje, v dôsledku poklesu tehotenského hormónu, aj častá nevoľnosť a zvracanie pacientky. Kontrola v II trimestri je realizovaná v 16 týždni gravidity. V tejto fáze tehotenstva odoberáme krv a stanovuje hladiny (tHCG, AFP – alfafetoproteín, uE3 – nekonjugovaný estriol). Kombináciou tohto vyšetrenia a predchádzajúcich dvoch vyšetrení vieme stanoviť individualizované riziko pravdepodobnosti Downovho syndrómu u plodu (integrovaný test). O pozitivite testu hovoríme ak je riziko pravdepodobnosti 1:300 a vyššie. V tomto období končí organogenéza (vývoj orgánov) u plodu. V období 20 týždňa gravidity mamičky začínajú pociťovať pohyby plodu, u prvorodičiek je to zvyčajne o niečo neskôr (22 týždeň). Kontrola v 20 týždni tehotenstva je zameraná najmä na podrobné ultrazvukové vyšetrenie plodu. Pomocou tohto vyšetrenia vieme u plodu potvrdiť či vylúčiť prítomnosť rôznych odchýlok vývoja od normy, ako aj prítomnosť genetických syndrómov. V prípade negativity integrovaného testu a normálneho nálezu ultrazvukového vyšetrenia v 20 týždni je vysoká pravdepodobnosť normálneho vývoja plodu. Pri podozrení na vrodenú vývojovú chybu plodu, pri rôznych syndrómoch (najčastejšie Downov syndróm) pacientke navrhujeme amniocentézu (odber plodovej vody). Pomocou amniocentézy je možno potvrdiť, či vylúčiť geneticky podmienenú vrodenú vývojovú chybu plodu. Je však treba pacientku poučiť aj o riziku potratu plodu pri amniocentéze, ktoré štatisticky predstavuje 1:100. Pri kontrole na rozhraní II a III trimestra (24 týždeň), okrem štandardných vyšetrení, ktoré absolvuje pacientka pri každej návšteve (hmotnosť, tlak krvi, vyšetrenia moču, gynekologické vyšetrenie) vyšetríme u pacientky aj krvný obraz a test na gestačný diabetes mellitus (oGTT = orálny glukózový tolerančný test).

III trimester

Pre posledný trimester je typické zvyšovanie váhy plodu. Pri ďalšej kontrole, v 28 týždni gravidity, je jeho váha už okolo 1 kg. Výrazne sa rozpína aj maternica a začína rozpínať aj dolnú časť hrudného koša, čo sa môže prejaviť miernymi bolesťami v tejto oblasti. Pri tejto kontrole absolvujú pacientky s krvnou skupinou 0, alebo Rh faktorom negatívnym okrem štandardných vyšetrení aj vyšetrenie krvi na prítomnosť anti-erytrocytových protilátok.

V okolí 32 týždňa rastie plod najrýchlejšie. Každý týždeň priberie na váhe približne 150-200g. Preto pri tejto kontrole realizujeme tretie ultrazvukové vyšetrenie. Podstatou toho vyšetrenia je určenie veľkosti plodu (biometria) a jeho odhadovanej hmotnosti (EFBW), určenie množstva plodovej vody, polohu a stupeň zrelosti placenty, ako aj prietok krvi v pupočníku a v plode. Toto obdobie je enormne dôležité pre plod aj z ďalšieho ohľadu. Tvoria sa špecifické bunky pľúc, ktoré produkujú surfaktant, substanciu vystieľajúcu alveoly pľúc, čo bráni ich kolapsu po narodení novorodenca. Preto deti narodené pred 32 týždňom tehotenstva majú dychové obtiaže.

Poslednú kontrolu u spádového gynekológa absolvuje tehotná v 36 týždni tehotenstva. Okrem štandardných vyšetrení absolvuje pacientka aj výter z pošvy na kultivačné vyšetrenie (GBS – skupina B streptokokov). Podstatou tohto vyšetrenia je vylúčenie prítomnosti špecifickej baktérie – Streptococcus agalactiae, ktorý predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre plod pri pôrode. Samotná bakteriálna infekcia u ženy nemusí spôsobovať žiadne klinické obtiaže a je pre ženu takmer bezvýznamná, vyskytuje sa približne u 20% žien. Pri potvrdení kolonizácie pošvy touto baktériou dostáva žena pred pôrodom antibiotiká ako prevenciu pred infekciou plodu pri vaginálnom pôrode. Pri cisárskom reze a neodtečenej plodovej vode antibiotiká pred pôrodom nie sú potrebné. Po 36 týždni tehotenstva je pacientka ďalej sledovaná v pôrodnici a to pri fyziologickej gravidite vo frekvencii raz za týždeň až do termínu pôrodu. Tehotná absolvuje gynekologické vyšetrenie, vyšetrenie tlaku a moču a kardiotokografické vyšetrenie (KTG). KTG je bezpečné vyšetrenie pre matku aj plod, ktoré pracuje na princípe ultrazvuku. Pomocou dvoch externých sond priložených na bruchu mamičky možno snímať srdcovú frekvenciu plodu a prítomnosť tonizácii (kontrakcií) maternice. Po termíne pôrodu vyšetrujeme pacientku každé dva dni a v 42 týždni zvyčajne pacientku hospitalizujeme a pôrod indukujeme.

Tehotenstvo predstavuje fyziologický, normálny stav, ktorý vo svojej podstate nemožno pokladať za žiadne „ochorenie“. V súčasnosti v rozvinutých krajinách pri štandardnom režime stravovania a fungovania nie je potrebná žiadna špeciálna suplementácia. Najdôležitejšie sú pravidelné kontroly prenatálnej poradne a absolvovanie predpísaných vyšetrení. Akékoľvek nadvyšetrovanie v priebehu normálneho tehotenstva nemá medicínsky zmysel.

Možno by vás zaujímalo:

SKRÍNINGOVÉ VYŠETRENIA POČAS TEHOTENSTVA

DOHĽAD NAD RIZIKOVOU ŤARCHAVOSŤOU

MUDr. Ján Varga, PhD., MSc.

Pojem rizikové tehotenstvo (ťarchavosť) je najmä v súčasnej dobe často používaným termínom. Pritom, vo väčšine prípadov je priebeh tehotenstva normálny a nie je sprevádzaný žiadnym ochorením. Zvýšená frekvenčnost tohto termínu je podmienená najmä odkladaním tehotenstva do vyššieho veku, čo skutočne zvyšuje riziko komplikácii v tehotenstve. Navyše, otehotnenie vo vyššom veku je obťažnejšie a tak nakoniec po úspešnom oplodnení ma aj samotná tehotná prirodzene väčšiu obavu zo samotnej gravidity. Čo sa veku týka, každé tehotenstvo vo veku nad 35 rokov sa považuje z rôznych ohľadov za rizikové.

Úvodne štádia tehotenstva sú konfrontovane s rizikom potratu. Zjednodušene možno povedať, že každým dňom tehotenstva klesá riziko potratu, to však nikdy nedosiahne nulovú hodnotu. Už objavenie sa akcie srdca u plodu na ultrazvukovom vyšetrení znamená výrazne zníženie rizika potratu. Riziko potratu je vyššie u pacientok, u ktorých sú prítomne rôzne predispozície. Medzi tie patri prítomnosť rôznych ochorení matky. Každé sprievodné ochorenie matky, navyše tie, ktoré nie sú adekvátne liečené či kompenzované predstavujú rizikový faktor pre potrat v rannom štádiu tehotenstva. Preto o týchto ochoreniach je potrebné vedieť vopred a vhodne ich liečiť ešte pred samotným ochorením. Pravé vhodná a adekvátna liečba sprievodných ochorení je dôležitou informáciou pre ošetrujúceho gynekológa a častokrát je kompenzácia sprievodných ochorení nevyhnutným predpokladom pre úspešne dosiahnutie gravidity. Mimoriadne rizikové sú aj pacientky s opakovaným potrácaním (tzv. habituálne potrácanie). Rozlišujeme viaceré klinické štádia potratu, ktoré sú sprevádzane rozdielnou symptomatológiou pacientky. Pri hroziacom potrate býva často prítomne mierne špinenie, či slabé krvácanie, v podbruší pacientka pozoruje mierne kŕčovite bolesti. Toto štádium je pri vhodnej liečbe a režimových opatreniach zvrátiteľné, je však potrebné pri objavení sa týchto obťaží vyhľadať gynekológa. Pri prebiehajúcom potrate je prítomné zväčša výrazné krvácanie z rodidiel, ako aj kŕčovité bolesti v podbruší. V tomto štádiu potrat nie je možne odvrátiť, je však potrebné ihneď vyhľadať gynekologické pracovisko k riešeniu situácie, nakoľko hrozí masívna strata krvi. Pri ultrazvukovom vyšetrení často nachádzame v dutine maternice už len zvyšky po potrate, ktoré ak nie sú odstránene môžu byt infikované baktériami a viesť tak k infekcii, ktorú je potreba riešiť už aj antibiotikami. Forma potratu, pri ktorom nie sú prítomné žiadne sprievodné príznaky sa nazýva zamĺknutý potrat (tzv. missed abortion). Spočiatku pacientka nemá žiadne príznaky, neskôr sa môže dostaviť špinenie, či nevoľnosť a nechutenstvo. Aj v tomto prípade je treba neživé embryo a ostatné produkty koncepcie z maternice odstrániť.

Medzi ďalšiu situáciu v tehotenstve, ktorá vedie k označeniu tzv. rizikovej gravidity patri prítomnosť vrodených vývojových chyb plodu. Informácia o poškodení plodu je mimoriadne dôležitá najmä v priebehu druhého trimestra a to predovšetkým do ukončenia 24 týždňa gravidity. Zistenie, že sa u plodu vyskytuje poškodenie je dôležité v ktorejkoľvek fáze tehotenstva, nakoľko umožňuje včas sa pripraviť na popôrodnú adaptáciu, resp. vyšetrenia, či liečbu, ktoré si plod bude vyžadovať. Do konca 24 týždňa je táto informácia dôležitá najmä pre pacientku, ktorá sa rozhodne ukončiť graviditu pri potvrdenom poškodení plodu.  Možnosti, ako poškodenie plodu zistiť sú viaceré. Na kačiatku druhého trimestra robíme odber krvi na rôzne markery signalizujúce poškodenie plodu. Podobné vyšetrenie robíme aj v 16 týždni tehotenstva. Podrobné ultrazvukové vyšetrenia sa vykonávajú v 12 a 20 týždni tehotenstva. Ak sú výsledky týchto vyšetrení podozrivé vtedy je pacientke doporučená amniocenteza, teda odber plodovej vody, s ktorým nemusí súhlasiť, nakoľko tento výkon je spojený aj s rizikom potratu, a to približne 0.5%. V súčasnej dobe existujú aj neinvazívne vyšetrenia, ktoré takmer s istotou zistia poškodenie plodu. Ide o jednoduchý odber krvi (tzv. NIPT), nevýhodou tohto vyšetrenia je jeho finančná náročnosť. Nakoľko primárne rizikové sú najmä staršie pacientky, preto tieto cielené vyšetrenia – amniocenteza, NIPT doporučujeme pacientkam starším ako 35 rokov.

Cukrovka (diabetes mellitus) je ochorenie so stúpajúcim výskytom v populácii. Základným predpokladom predchádzania dôsledkov ochorenia je jeho adekvátna liečba a teda kompenzácia diabetu. Pacientky, ktoré trpia cukrovkou už pred tehotenstvom je treba v priebehu gravidity sledovať vo zvýšenej miere v spolupráci s diabetológom. Základným dôsledkom na plod takejto rodičky je tzv. makrozómia plodu (veľký plod). Tento fakt zvyšuje frekvenciu operačných pôrodov, kde pri rodičke s diabetom hovoríme o veľkom plode v situácii, ak plod dosahuje hmotnosť nad 4kg, kedy sa primárne rozhodujeme pre cisársky rez. Okrem tzv. preexistujúceho diabetu (cukrovka prítomna už pred tehotenstvom) poznáme aj tehotenskú cukrovku (gestačný diabetes). V tomto prípade sa cukrovka objaví v tehotenstve u pred tým zdravej pacientky. Dopad ochorenia je podobný ako v prípade preexistujúceho diabetu. Nakoľko táto cukrovka nemusí mať dlho žiadne príznaky realizujeme u každej pacientky vyšetrenie, cieľom ktorého je odhaliť gestačný diabetes. Toto vyšetrenie robíme u pacientky v 24 týždni gravidity. Základom kompenzácie diabetu u tehotnej pacientky je jeho adekvátna liečba, ktorú si pacientka overuje kontrolami hladiny cukru v krvi. Dôležitou úlohou gynekológa sú pravidelné ultrazvukové vyšetrenia zamerané na tzv. biometrické vyšetrenia, to znamená stanovenie hmotnosti plodu. U týchto pacientok je snaha o pôrod tesne pred termínom a o vyhnutie sa zbytočnému prenášaniu.

Medzi vyšetrenia, ktoré by mala absolvovať pacientka pri každej návšteve gynekológa patrí meranie tlaku krvi a vyšetrenie moču. O zvýšenom tlaku krvi hovoríme ak namerané hodnoty presahujú tlak 140/90. Pacientky s hypertenziou sú rizikové najmä z ohľadu predčasného odlučovania placenty, čo môže byť spojené s masívnym krvácaním ohrozujúcim život plodu a matky. Tieto pacientky je potreba adekvátne liečiť a tlak krvi pravidelne kontrolovať. Pri vyšetrení moču nás zaujíma najmä množstvo proteínov (proteinúria). Pričom hypertenzia a proteinúria sa často vyskytujú súčasne. Zvýšené hladiny proteínov nad normu vedúk opuchom, najmä nôh, neskôr pri zvyšujúcom sa odpade bielkovín v moči môže dôjsť k aj k opuchu pľúc ci mozgu, čo ohrozuje ženu na živote. Cielená liečba neexistuje, snaha je o adekvátnu liečbu zvýšeného tlaku krvi a pri zvyšujúcom sa odpade bielkovín tehotenstvo ukončujeme.

Ďalším pomerne častým faktorom, ktorý rozhoduje o definícii rizikovej gravidity je uloženie placenty. Za rizikovú graviditu v tomto ohľade označujeme uloženie placenty tak, že je placenta v kontakte s kŕčkom maternice . Placenta môže vnútorný kŕčok dosahovať, čiastočne, alebo úplne ho prekrývať. V týchto prípadoch je zvýšené riziko krvácania počas tehotenstva, ako aj pri pôrode, kde sa volí v drvivej väčšine cisársky rez. Úlohou gynekológa je presne stanoviť uloženie placenty. Pri gynekologickom vyšetrení postupovať opatrne a vyhnúť sa zbytočným palpačným vyšetreniam. Pacientka sa počas tehotenstva vyhýba pohlavnému styku a aktivitám, ktoré by mohli viesť k narušeniu kontaktu placenty a tkaniva kŕčka maternice (cvičenie, cestovanie po nerovných cestách a pod.).

Za rizikovú graviditu označujeme aj viacplodovú graviditu, teda ak je v maternici súčasne dva a viac plodov. Najrizikovejšie sú tehotenstva vtedy, ak majú oba plody spoločnú placentu aj plodový obal. V týchto prípadoch je riziko komplikácii najvyššie. Už v druhom trimestri hrozí tzv. syndróm fetofetálnej transfúzie. Presun krvi od jedného plodu k druhému môže v konečnom dôsledku viesť až k smrti oboch plodov. Úlohou gynekológa je tento stav prostredníctvom ultrazvukových vyšetrení rozpoznať. Liečba je pomerne náročná a vykonáva sa len v špecializovaných centrách. Najväčším problémom viacplotovej gravidity je, že častokrát dochádza k pôrodu predčasných novorodencov. Zvýšený tlak na kŕčok maternice vedie k jeho skorému skracovaniu a otváraniu, kde čím viac je plodov v maternici, tým je riziko predčasného pôrodu vyššie. Úlohou gynekológa je monitorovať stav vaginálneho nálezu, pacientke doporučujeme kľudový režim, najmä v druhej polovici tehotenstva. V prípade potreby pacientku hospitalizujeme.

Predčasná kontrakčná činnosť je jedným z najčastejších rizikových elementov vyskytujúcim sa v gravidite vôbec. Kontrakcie objavujúce sa pred 37 týždňom tehotenstva môžu viest k pôrodu nezrelého plodu. Čím je plod viac nezrelý, tým sťaženejšia je popôrodná adaptácia a o to je vyššie riziko následkov pre plod. Dôležité je preto tieto kontrakcie včas identifikovať a adekvátne ich riešiť. Už od polovice tehotenstva môže tehotná pociťovať občas tuhnutie v podbruší, najmä večer. Tieto tzv. prípravne kontrakcie, ktoré sú slabej intenzity, nepravidelné a netrvajú dlho nepredstavujú rizikový faktor predčasného pôrodu. Naopak kontrakcie, ktoré sa vyskytujú v pravidelných intervaloch, neustávajú po dlhšiu dobu a navyše majú stúpajúcu intenzitu môžu viesť k rozbehnutej pôrodnej činnosti a pôrodu plodu. Pacientka by mala neodkladne vyhľadať gynekológa, ktorý podľa výsledkov vyšetrení odporučí pacientke kľudový režim doma a eventuálne liečbu tabletami, alebo pacientku odošle na hospitalizáciu, kde absolvuje liečbu k zástave kontrakčnej činnosti. Takúto graviditu následne definujeme ako rizikovú, pacientke doporučujeme kľudový režim, neodporúča sa pohlavný styk a je potrebné pravidelne sledovať zmeny nálezu na pôrodných cestách.

Každá fyziologická gravidita, ktorá pokračuje aj týždeň po termíne pôrodu, teda po 41 týždni  je riziková. Je v tomto ohľade dôležité presne určenie termínu pôrodu. Ten možno určiť rôznymi spôsobmi. Najčastejšie používanou metódou je určenie termínu pôrodu podľa poslednej menštruácie. Najpresnejšie je stanovenie termínu pôrodu podľa ultrazvukového vyšetrenia na konci prvého trimestra, kde presnosť varíruje v rozmedzí 3-5 dní. Prepočítavanie termínu pôrodu podľa ultrazvukového vyšetrenia v neskorších štádiach gravidity je nesprávne. Pacientka prvý týždeň po termíne pôrodu je  vyšetrovaná každé dva dni, týždeň po termíne je treba pacientku hospitalizovať. Medzi rizika, ktoré plynu z prenášania patrí veľký plod, zvýšene percento a rozsah pôrodných poranení, ako aj zvýšené riziko operačného pôrodu.

Možno by vás zaujímalo:

PRIEBEH NORMÁLNEHO TEHOTENSTVA

SKRÍNINGOVÉ VYŠETRENIA POČAS TEHOTENSTVA